DESLOCAMENTO DE RETINA

Conceito.

O descolamento da retina (DR) é caracterizado pela separação anatômica entre as camadas da retina ( entre o neuroepitélio e epitélio pigmentar). É classificado em primário ou regmatogênico (regma = ruptura, solução de continuidade) e secundário ou não regmatogênico (tração e/ou exsudação) de origens inflamatória, vascular ou tumoral.

 

Epidemiologia.

A prevalência estimada de DR regmatogênico é de aproximadamente 0.3% na população geral, aumentando para 5% nos altos míopes, 2% a 3% nos pacientes operados de catarata sem lente intra-ocular (afácicos), podendo chegar a 10% quando ocorrer perda vítrea durante a cirurgia de catarata e traumatismos penetrantes.

 

Achados clínicos.

A sintomatologia é variável, sendo definidos como sintomas pré-descolamento, as fotopsias e as opacidades flutuantes ou "moscas volantes" e sintomas pós-descolamento: embaçamento, perda de campo visual (escotoma), perda abrupta da visão e metamorfopsia (distorção da imagem). Um descolamento de retina regmatogênico geralmente é precedido pelo descolamento do vítreo posterior, fator desencadeante na formação de muitas soluções de continuidade. As fotopsias são definidas como clarões ou flashes de luz, observadas subjetivamente pelos pacientes que apresentam tração vítreo-retiniana. O desaparecimento das fotopsias indica o alívio da tração vítreo-retiniana, explicado por duas possibilidades: separação do vítreo no local da tração, ou rompimento da retina no local da aderência vítreo retiniana com diminuição da tração. O descolamento posterior do vítreo é muito comum com o avançar da idade e é freqüentemente acelerado por contusões, trauma penetrante com ou sem corpo estranho, cirurgias intra oculares, perda vítrea, diatermia, fotocoagulação a laser, crioterapia, inflamações, diabetes e hemorragia vítrea.

Entre os fatores precipitantes ao descolamento de retina regmatogênico, relacionados às roturas retinianas, podemos citar: miopia, hemorragia vítrea, inflamações cório-retinianas, uso de agentes mióticos e doenças sistêmicas. Entre outras condições associadas estão os traumas cirúrgicos e os não-cirúrgicos, sendo a extração da catarata a principal condição. Os traumas oculares ocorrem caracteristicamente em indivíduos jovens do sexo masculino e podem ser causados por traumatismos perfurantes ou contusões, sendo que essas são responsáveis pela maioria dos casos. Deve ser considerado também microtraumas (toque com os dedos, manipulação do globo ocular e esportes radicais que podem exercer alguma pressão nos olhos), principalmente naqueles pacientes com degeneração da retina, nos míopes e idosos.

 

Diagnóstico.

A oftalmoscopia binocular indireta (Mapeamento de retina) possibilitou visão estereoscópica com grande campo de observação; sua associação com a técnica de depressão escleral propiciou melhor identificação das estruturas da periferia da retina. A ultrassonografia ocular também é utilizada para o diagnóstico de descolamento de retina, principalmente naqueles casos em que os meios transparentes do olho por algum motivo estão opacos.

Alem do exame realizado por oftalmologista devidamente preparado, se possível um retinólogo, as explicações, orientações e conscientização demonstradas pelo médico nas visitas de rotina ao paciente é o mais importante para que o diagnóstico e tratamento seja o mais rápido possível, propiciando assim um melhor resultado visual.

 

Tratamento.

Os tratamentos clínico (medicamentoso e posicionamento físico)  e cirúrgicos (abordagens cirúrgicas internas e externas) devem ser dirigidos para a correção dos fatores desencadeantes e de manutenção do descolamento da retina.

A abordagem extra-ocular cirúrgica com introflexão escleral, circunferencial ou segmentária, para aliviar a tração, alterar a dinâmica dos fluidos e permitir a ação dos métodos de adesão retiniana, é uma técnica muito utilizada  nos casos não complicados e de aparecimento mais recente.

A abordagem intra-ocular cirúrgica por retinopexia pneumática é uma técnica aplicável nos descolamentos causados por roturas nos quadrantes 180° superiores sem complicação, parciais e recentes; consiste na introdução de uma bolha de gás expansível na cavidade vítrea e posicionamento adequado da cabeça do paciente, a fim de que a bolha de gás tampone a rotura retiniana e o líquido subrretiniano seja reabsorvido pela coróide. A adesão retiniana pode ser obtida por crioterapia ou laserterapia. O gás injetado é absorvido lentamente e geralmente não provoca complicações.

A abordagem intra-ocular com a vitrectomia, associada ou não a retinopexia convencional propiciou aperfeiçoamentos das técnicas e dos instrumentos cirúrgicos; criação de substitutos vítreos: gases expansores , óleo de silicone  e perfluorcarbono líquido ; fotocoagulação a LASER, aumentou favoravelmente o sucesso da cirurgia nos casos de descolamento de retina mais antigos e complicados mesmo com proliferação vítreo-retiniana.

Opções farmacológicas alternativas podem ter efeito coadjuvante por diminuirem a produção ou aumentarem a absorção de fluido sub-retiniano. O repouso e o posicionamento físico pré e pós-operatório, associados à oclusão ocular, podem diminuir a movimentação de líquido intra-ocular, e serem indicados na dependência do planejamento ou evolução da cirurgia.

Em geral, para os descolamentos secundários não regmatogênicos exsudativos, está indicado o tratamento clínico, podendo-se citar como exemplo o descolamento seroso secundário às  uveítes (inflamações intra-oculares) e tumorais. Tanto nos descolamentos regmatogênicos quanto nos tradicionais, via de regra, está indicado o tratamento cirúrgico.

Já existe técnicas e equipamentos modernos com incisão pequena para tratamento de diversas afecções retinianas, com o mínimo de trauma cirúgico. Estudos promissores mais recentes , sinalizam para o uso intra vítreo (intra-ocular) de substâncias enzimáticas no intuito de tratar (vitrectomia enzimática) ou auxiliar a vitrectomia convencional.

 

Prognóstico.

 A maioria das publicações relatam reposicionamento anatômico em aproximadamente 90% dos casos com descolamentos primários não complicados. Sendo que aproximadamente 50% dos casos que permanecem com a retina colada alcançam uma acuidade visual final mediana ou melhor. A proliferação vítreo-retiniana (PVR) é a causa mais freqüente de insucesso na cirurgia, ocorrendo em aproximadamente 7% dos olhos pós-cirurgia. Na presença da PVR, torna-se necessário, nova cirurgia com  introflexão escleral, associado a vitrectomia para que seja possível a remoção das membranas, e haja suficiente alívio das trações, favorecendo assim reposicionar novamente a retina.